I linia leczenia RZS

 

Metody leczenia RZS w ostatnich latach znacznie się zmieniły w związku z pojawieniem się nowych skutecznych leków. Obecnie kładzie się nacisk na jak najszybsze zastosowanie leku modyfikującego przebieg choroby (LMPCh). Coraz częściej pozwala to na osiągnięcie remisji (czyli stanu, w którym nie ma objawów choroby ani cech jej aktywności w badaniach laboratoryjnych i obrazowych) lub jej małej aktywności. Niestety początek RZS jest często podstępny i nierzadko mija kilka miesięcy, aż wdroży się odpowiednie leczenie – dlatego nie zwlekaj z udaniem się do lekarza, jeśli wystąpią u Ciebie objawy zapalenia stawów!

Skuteczne leczenie RZS oznacza ustąpienie objawów choroby, dobrą jakość życia oraz zachowanie sprawności. Oprócz podstawowego w tej chorobie leczenia farmakologicznego ważne jest wczesne rozpoczęcie rehabilitacji, a w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne. O tym, które dokładnie leki zastosować, decyduje reumatolog po uwzględnieniu stopnia ciężkości choroby, jej aktywności (najczęściej za pomocą wskaźnika DAS 28), wskaźników rokowniczych i przeciwwskazań do stosowania niektórych leków (np. choroby wątroby, nerek, gruźlicy ). Ważne jest opracowanie z lekarzem efektywnego planu postępowania – wiąże się to z regularnymi wizytami oraz wykonywaniem badań laboratoryjnych oceniających skuteczność i ewentualne działania uboczne stosowanych leków.

Leczenie RZS oparte jest na trzech zasadach:

1.Postawienie rozpoznania i włączenie leczenia w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów choroby,

2.Dobór terapii poprzez stałą kontrolę samopoczucia chorego i aktywności choroby, tak, aby jak najszybciej uzyskać remisję choroby, a kiedy jest to niemożliwe niską aktywność choroby,

3.Monitorowanie bezpieczeństwa stosowanego leczenia i schorzeń współistniejących.

Stosowane leczenie farmakologiczne – I linia leczenia

W pierwszej linii leczenia stosuje się syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (sLMPCh).

Kluczowe jest rozpoczęcie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów jak najszybciej od chwili postawienia rozpoznania choroby, najlepiej w ciągu 12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów, co daje największą szansę na uzyskanie remisji choroby, jeszcze zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia stawów.

Jako lek pierwszego rzutu rekomendowany jest przez amerykańskie i europejskie towarzystwa naukowe metotreksat (MX) przyjmowany raz w tygodniu w dawce skutecznej tj. 20-25 mg 1 x tydzień lub maksymalnej tolerowanej przez pacjenta. Lek ten jest dostępny w formie tabletek lub ampułkostrzykawek do samodzielnego podawania.

Pozostałymi lekami syntetycznymi modyfikującymi przebieg choroby (sLMPCh) są: leflunomid, sulfasalazyna, chlorochina i hydroksychlorochina. Bardzo istotne jest, że w przypadku przeciwwskazań do stosowania metotreksatu (MX), jego nietolerancji, reumatolog powinien rozważyć podanie choremu leflunomid bądź sulfasalazynę.

Metotreksat (MTX) –  jest podstawowym lekiem modyfikującym przebieg choroby. W leczeniu zapaleń stawów jest wykorzystywane jego silne działanie przeciwzapalne, duża skuteczność hamowania postępu zmian destrukcyjnych stawów oraz wpływ na lepsze działanie leków biologicznych i celowanych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby w terapii skojarzonej. Metotreksat jest podawany raz w tygodniu doustnie (tabletki) lub w iniekcjach podskórnych. Leczenie rozpoczyna się od mniejszej dawki, np. 15 mg raz w tygodniu, a dawką docelową jest 20–25 mg, która powinno się już przyjmować po 6 tygodniach od włączenia leczenia.

MTX ma udowodniony wpływ na zmniejszenie śmiertelności z powodów powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na RZS nie tylko w wyniku działania przeciwzapalnego, ale również przeciwmiażdżycowego – ułatwia odpływ cholesterolu z komórek piankowatych blaszki miażdżycowej. MTX najsilniej hamuje postęp zmian radiologicznych w porównaniu z innymi LMPCh.

Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody zapobiegania ciąży, ponieważ MTX jest teratogenny. Lek musi być odstawiony na 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę – zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. MTX nie należy stosować u kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Objawy niepożądane podane w ulotce opisującej charakterystykę leku dotyczą głównie dawek leku przyjmowanych w chorobach onkologicznych, które są wielokrotnie wyższe od stosowanych w reumatologii. Przy stosowaniu metotreksatu w reumatoidalnym zapaleniu stawów najczęściej występują objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja czy metaliczny smak w ustach. Można je zlikwidować poprzez modyfikację podawania leku, np. rozłożenie dawki na 2 kolejne dni lub podanie podskórne. Przyjmując metotreksat, należy stosować kwas suplementację kwasu foliowego.

UWAGA!!!  Samowolna modyfikacja dawek leków to jeden z pierwszych błędów popełnianych w czasie leczenia przez chorego z RZS! Lekarz reumatolog wybiera dawkę leku modyfikującego przebieg RZS zgodnie z obowiązującymi standardami i z uwzględnieniem przeciwskazań u pacjenta. Należy  pamiętać, że dawki leków możemy modyfikować jedynie po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Objawy niepożądane mogą wystąpić w czasie stosowania jakiegokolwiek leku, ale zawsze bierze się pod uwagę przewagę korzyści ze stosowania leku nad jego działaniami niepożądanymi. Rzetelna informacja o leku przekazana przez lekarza reumatologa pomaga zrozumieć potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych opisanych w ulotce.

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu terapii syntetycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) obowiązuje lekarza reumatologa ocena ewentualnych przeciwwskazań, np. zaawansowana choroba wątroby, ciężka niewydolność nerek czy inne istotne uszkodzenia narządów wewnętrznych, które zwiększałyby ryzyko działań niepożądanych leków.

Lekarz prowadzący powinien  ustalić kontrolę badań laboratoryjnych, przede wszystkim morfologii krwi i stężenia enzymów wątrobowych (aminotransferazy asparaginianowej – AspAT oraz alaninowej – AlAT). 

Leflunomid – mechanizm działania farmakologicznego jest podobny do metotreksatu. Jest to prolek, dlatego potrzebne są specjalne enzymy w organizmie człowieka, aby przetworzyć go w substancję czynną.

Leflunomid jest podawany doustnie, codziennie, w dawkach od 10 do 20 mg. Lek ten utrzymuje się wyjątkowo długo w naszym organizmie, czyli aż do 24 miesięcy.

U kobiet w ciąży lub ją planujących lub w przypadku ciężkiej infekcji, wymaga szybkiej eliminacji, czyli wypłukania (procedury szybkiego wydalania). Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w czasie leczenia i do 2 lat po zakończeniu leczenia lub do 11 dni po zakończonej terapii w przypadku zastosowania procedury wypłukiwania leku. W przypadku mężczyzn, którzy chcieliby zostać ojcami, należy rozważyć taką samą procedurę wypłukiwania leku, jaka jest zalecana u kobiet. Procedurę wypłukiwania leku zaleca się również w przypadku wystąpienia poważnych objawów niepożądanych.

 Sulfasalazyna jest lekiem pierwotnie stosowanym w gastroenterologii w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Obecnie w reumatologii jest jednym z leków syntetycznych hamujących proces zapalny w stawach i ma dobre działanie w przypadkach współistnienia zapaleń ścięgien. Sulfasalazyna jest podawana w postaci doustnej w dobowej dawce podzielonej 2–3 g. Zaczyna się od mniejszej dawki i zwiększa się ją do osiągnięcia dawki docelowej. Wystąpienie zmian skórnych i alergicznych wymaga natychmiastowego odstawienia.  Sulfasalazynę należy ostrożnie podawać w przypadku uczulenia na sulfonamidy, np. Biseptol ze względu na możliwość wystąpienia alergii. Sulfasalazyna (SF) jest lekiem zalecanym w terapii RZS w przypadku niemożności stosowania MTX lub w terapii skojarzonej (MTX + SF). Dawka terapeutyczna leku w RZS to 2–3 g /dobę. Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo należy kontrolować morfologię krwi obwodowej oraz czynność wątroby (AspAT, AlAT) i nerek (kreatynina). Lek ten w szczególnych sytuacjach można stosować w ciąży.

Leki antymalaryczne, czyli chlorochina i hydroksychlorochina, są od wielu lat stosowane nie tylko w leczeniu i profilaktyce choroby zakaźnej (malarii), ale także znalazły zastosowanie w reumatologii – zarówno w leczeniu zapaleń stawów, jak i w chorób układowych, np. tocznia rumieniowatego układowego. Mają one wpływ na hamowanie procesu autoimmunologicznego, a w RZS mogą wzmacniać działanie metotreksatu.  Nie należy stosować samodzielnie, ale tylko w terapii skojarzonej. W czasie podawania leków z tej grupy wymagana jest okresowa kontrola dna oka, gdyż może dochodzić do odwracalnych po przerwaniu leczenia zmian w siatkówce.

Glikokortykosteroidy (GKS), zlecone przez lekarza w krótkotrwałej tzw. terapii pomostowej przynoszą poprawę. Nie zastępują właściwych leków hamujących rozwój choroby a ich dłuższe przyjmowanie wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań sercowo – naczyniowych i ryzykiem zgonu. GKS nie można ostawiać od razu tylko stopniowo w ciągu 3 miesięcy, a ich stosowanie nie powinno przekroczyć 6 miesięcy.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne – zmniejszają objawy zapalenia stawów, ale nie hamują postępu choroby, dlatego stosowane są wyłącznie jako leki wspomagające w walce z bólem i sztywnością stawów. Wykazują wiele działań ubocznych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek i zwiększone ryzyko wystąpienia chorób serca. Nigdy nie bierz więcej niż jednego leku z tej grupy i nie przekraczaj zaleconych dawek.

Leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i opioidy, stosuje się, jeśli mimo pełnego leczenia podstawowego utrzymują się dolegliwości bólowe.