Zalecenia WZS

ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA ZAPALNYCH CHORÓB AUTOIMMUNOLOGICZNYCH POLSKIE OPARTE NA REKOMENDACJACH EULAR DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA WCZESNEGO ZAPALENIA STAWÓW.

Wstępna diagnostyka zapalenia stawów

Wstępna diagnostyka powinna rozpocząć się od potwierdzenia zapalenia stawu, a więc wykazania zapalenia błony maziowej (synovitis), następnie zaś, należy próbować ustalić rozpoznanie, a na koniec oszacować możliwość ryzyka rozwinięcia się przewlekłego nadżerkowego zapalenia stawów, tak aby ostatecznie ustalić strategię leczenia. Chociaż prognozowanie na wczesnym etapie choroby jest trudne, to opierając się na parametrach klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych można zdefiniować dość dokładnie rokowanie u danego pacjenta.

Polskie rekomendacje oparte na rekomendacjach EULAR [1].

Ogólne zasady postępowania

  1. Diagnostyka i terapia wczesnego zapalenia stawów powinna być oparta na postępowaniu zgodnie z najnowszą wiedzą i opierać się na wspólnej decyzji pacjenta i lekarza.
    Pacjent powinien być szeroko poinformowany o możliwym przebiegu wczesnego zapalenia stawów. W przypadku występowania czynników ryzyka i możliwości przejścia w postać przewlekłą, nadżerkową należy podjąć działania edukacyjne wyjaśniające konieczność włączenia leczenia metotreksatem, nawet jeżeli jeszcze zapalenie dotyczy jednego lub kilku stawów. Pozwoli to na uzyskanie większego compliance ze strony pacjenta, co przełoży się na większą skuteczność leczenia.
  2. Lekarzem, który powinien diagnozować i leczyć wczesne zapalenie stawów jest przede wszystkim reumatolog.

Pacjent z wczesnym zapaleniem stawów powinien być od pierwszych objawów choroby pod stałą opieką reumatologa, który w szybki sposób ustali rozpoznanie i włączy właściwe leczenie oraz we właściwy sposób będzie monitorował dalszy przebieg choroby. Bardzo często pacjent z wczesnym zapaleniem stawów jest kierowany do specjalisty z zakresu ortopedii, a z dodatkowo występującym bólem kręgosłupa do neurologa, co bardzo wydłuża opóźnienie diagnostyczne i pogarsza wyniki leczenia.

  1. Ostateczne rozpoznanie wczesnego zapalenia stawów powinno być postawione po przeprowadzeniu pełnego wywiadu, szczegółowego badania klinicznego i wykonaniu badań dodatkowych laboratoryjnych oraz innych np. ultrasonograficznych, koniecznych do ustalenia rozpoznania.
    W celu ustalenia rozpoznania wczesnego zapalenia stawów wymagana jest szeroka wiedza i często wykonanie kompleksowych badań w celu sprecyzowania czy chory nie spełnia już kryteriów dla konkretnej choroby reumatycznej oraz wykluczenie innych nie reumatologicznych przyczyn zapalenia stawów np. takich jak choroby nowotworowe czy zakażenia.

Szczegółowe rekomendacje

  1. Pacjent z zapaleniem stawów (wystarczy jeden staw z obrzękiem, któremu towarzyszy ból lub sztywność) powinien być kierowany i konsultowany przez reumatologa jak najszybciej to możliwie, najlepiej w ciągu 6 tygodni od pierwszych objawów.
    W warunkach polskich, chorzy tacy wymagają bezwzględnego przyjęcia w trybie pilnym poza obowiązującą kolejką jak tzw. pacjenci pierwszorazowi do diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych lub w warunkach szpitalnych. Konieczne jest zatem utworzenie tzw.” szybkiej ścieżki” oraz dokonanie niezbędnego przeszkolenia lekarzy rodzinnych oraz specjalistów, do których trafiają pacjenci, aby kierowani pacjenci mieli rzeczywiście obrzęk stawu, a nie poszerzenie jego zarysu z powodu choroby zwyrodnieniowej. Istotna jest wiedza, że obrzęk stawu nie jest wynikiem urazu oraz, że sztywność stawu, którą odczuwa pacjent jest dłuższa niż 30 minut, co w dużym stopniu może wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe.
    Wczesna diagnoza i włączenie leczenia w okresie wczesnego zapalenia stawów jest kluczowe dla osiągnięcia remisji i opóźnienia pełnoobjawowego rozwoju np. reumatoidalnego zapalenia stawów.
  2. Badanie kliniczne jest metodą wykrywającą zapalenie stawów, ale można je potwierdzić badaniem ultrasonograficznym.
    Badanie ultrasonograficzne jest dobrą metodą potwierdzającą zapalenie błony maziowej z dużą czułością (0,71) i swoistością (0,94) [2]. Dodatkowo wykrywa u 25% chorych subkliniczne zapalenie błony maziowej, które może nie zostać wykryte badaniem klinicznym [3]. Dodatkowymi atutami potwierdzającymi sensowność wykonywania badań ultrasonograficznych, u chorych u których istnieją wątpliwości diagnostyczne, to mała szkodliwość badania dla pacjenta, jego powtarzalność i niska cena badania. Badania te powinien jednak wykonywać lekarz, który ma doświadczenie w ocenie badania ultrasonograficznego u chorych na choroby reumatyczne. Ze względu na znaczenie w diagnostyce zapalenia błony maziowej badanie ultrasonograficzne stawów jest aktualnie rekomendowane przez EULAR do diagnostyki i monitorowania reumatoidalnego zapalenia stawów [4].

Bardzo dobrą metodą do oceny wczesnych zmian zapalnych w stawach jest rezonans magnetyczny (MRI), niestety ze względu na koszty badania i małą dostępność w wielu ośrodkach reumatologicznych w Polsce szersze zastosowanie tej metody jest niemożliwe [5].

  1. Jeżeli ustalenie ostatecznego rozpoznania jest niemożliwe (chory nie spełnia kryteriów diagnostycznych dla żadnej choroby reumatycznej) u pacjenta z wczesnym zapaleniem stawów należy ocenić czy występują czynniki ryzyka przetrwałego i/lub nadżerkowego zapalenia stawów takie jak: liczba obrzękniętych stawów, wartość CRP (C reactive protein) i OB, obecność przeciwciała ACPA (anti-citrullinated protein antibody) i czynnika reumatoidalnego (RF) oraz wyniki badań obrazowych, gdyż od tego będzie zależeć dalsze postępowanie terapeutyczne.
    Obecność przeciwciał ACPA (zwłaszcza w wysokim mianie) z RF lub bez RF stanowi zawsze zły czynnik rokowniczy, nawet we wczesnej fazie choroby [6]. Należy jednak pamiętać, że około 30% chorych na RZS nie posiada RF i ACPA i nie wykluczać możliwości tej choroby na jej wczesnym etapie, mimo braku tych autoprzeciwciał. Dużą nadzieję pokłada się w przeciwciałach anty-CarP (anti-carbamylated protein) [7]. Obecność typowych dla RZS nadżerek w badaniach radiograficznych uzasadnia podjęcie natychmiastowego agresywnego leczenia zalecanego dla tej choroby. Zapalenie błony maziowej ścięgien zginaczy i/lub prostowników w badaniu MRI lub USG wskazuje z dużą specyficznością specyficznością na rozwój RZS [8,9].

Schemat postępowania diagnostycznego we wczesnym zapaleniu stawów został przedstawiony na ryc.1.

  1. Pacjenci, u których stwierdza się obecny czynniki ryzyka rozwoju przetrwałego/nadżerkowego zapalenia stawów powinni mieć jak najszybciej to możliwe (najlepiej w przeciągu 3 miesięcy od pierwszych objawów choroby) włączone leczenie klasycznymi syntetycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (ksLMPCh) – nawet jeżeli nie spełnia kryteriów dla żadnej zapalnej choroby reumatycznej.
    Optymalny okres 3 miesięcy na włączenie leczenia od pierwszych objawów choroby (nawet jeżeli to dotyczy jednego stawu zmienionego zapalnie) mieści się w tzw. „oknie terapeutycznym” i wpływa na możliwość u chorego uzyskania remisji, poprawia skuteczność leczenia skuteczniej wyhamowując postęp zmian radiologicznych a także poprawia sprawność chorego oceniania w kwestionariuszu HAQ ( Health Assessment Questionnaire) [10,11]. Włączenie terapii ksLMPCh po roku od wystąpienia pierwszych objawów nigdy nie należy traktować jako wczesnego!
  2. Wśród ksLMPCh metotreksat (MTX) traktowany jest jako najważniejszy z tej grupy leków i jeżeli nie ma przeciwwskazań do jego stosowania powinien być najważniejszą pierwszą linią strategii leczenia chorych z wczesnym zapalenie stawów ze złymi czynnikami prognostycznymi [12].
    Dawka MTX powinna być szybko zwiększana do dawki 25-30mg tygodniowo. Jeżeli u pacjenta nie obserwuje się dobrej odpowiedzi na leczenie lub MTX jest źle tolerowany należy przejść na formę podskórną.
    Leflunomid i sulfasalazyna stanowi alternatywną formę leczenia u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia MTX. U chorych planujących ciążę lub będących w ciąży jedyną dopuszczalną formę leczenia stanowi sulfasalazyna [13].
    Chlorochina i hydroksychlorochina nie powinny być stosowane w monoterapii ze względu na niehamowanie postępu zmian radiologicznych. Ze względu na pozytywny efekt metaboliczny można je stosować w terapii skojarzonej z ksLMPCh [14].
  3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są skuteczne w leczeniu objawowym, ale powinny być stosowane u pacjentów bez przeciwskazań do ich stosowania, najkrócej jak to możliwe, w minimalnej skutecznej dawce po ocenie występowania ryzyka powikłań ze strony nerek, przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego.
  4. Ogólne stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) powoduje redukcję bólu, obrzęku i progresji radiologicznej, ale ze względu na objawy niepożądane zależne od dawki i czasu ich przyjmowania [15] powinny być stosowane w minimalnej dawce i nie dłużej niż 6 miesięcy. Dostawowe stosowanie GKS jest zalecane w celu redukcji lokalnego procesu zapalnego.
    Istnieją twarde dowody potwierdzające, że stosowanie GKS jasko terapii pomostowej (wraz z ksLMPCh) poprawia przebieg kliniczny choroby i hamuje postęp zmian radiologicznych [16].
  5. Zastosowane leczenie ksLMPCh powinno doprowadzić do szybkiego osiągnięcia remisji, co spowoduje zapobieganie zmianom strukturalnym i podniesie jakość życia pacjentom oraz zapobiega utracie pracy. Należy regularnie monitorować aktywność choroby przy użyciu wskaźników aktywności choroby DAS-28 i SDAI, a remisję oceniać na podstawie kryteriów ACR-EULAR: Booleana lub SDAI.
    Niska aktywność choroby jest akceptowana tylko u chorych, u których mimo intensywnego leczenia nie udało się osiągnąć remisji.
    U niektórych chorych można posiłkować się badaniami obrazowymi takimi jak USG czy MRI w celu oceny remisji. Wiadomo bowiem, że wykazanie utrzymywania się zapalenia w badaniu USG czy MRI, mimo spełnieniu kryteriów klinicznych remisji przekłada się na progresje zmian radiologicznych [17, 18].
  6. Monitorowanie skuteczności leczenia wczesnego zapalenia stawów powinno być oparte na ocenie liczby stawów bolesnych i obrzękniętych, ocenie aktywności choroby przez pacjenta i lekarza oraz wykonywaniu badań OB. i CRP.
    Wizyty monitorujące w przypadku dużej aktywności choroby powinny odbywać się nie rzadziej niż co 1- 3 miesiące, tak aby dobrze ocenić skuteczność i bezpieczeństwo zastosowanego leczenia, a w przypadku braku skuteczności dokonać szybkiej zmiany leku zgodnie z zasadami „treat to targed”.
    Badania obrazowe oraz ocena skuteczności leczenia przez pacjenta powinny być składową prawidłowego monitorowania leczenia.
  7. Leczenie niefarmakologiczne takie jak ćwiczenia dynamiczne oraz terapia zajęciowa powinno być składową procesu terapeutycznego we wczesnym zapaleniu stawów. U niektórych chorych wskazana jest również konsultacja psychologiczna.
    Forma leczenia niefarmakologicznego powinna być dobrana indywidualnie do pacjenta [19,20,21].
  8. Opieka nad chorym z wczesnym zapaleniem stawów powinna obejmować też takie ważne elementy jak:
    – zaprzestanie palenia tytoniu (u palaczy)
    – kontrola wagi ciała
    – kontrola stanu uzębienia
    – szczepienia
    – choroby współistniejące
    Palenie tytoniu i otyłość powodują gorszą odpowiedź na stosowane leczenie [22]. Wiadomo także, że RZS współistnieje z paradontozą i zakażenia jamy ustnej mogą sprzyjać rozwojowi tej choroby, dlatego niezwykle ważne systematyczna kontrola stanu uzębienia i likwidacja ognisk infekcji [23]. U każdego chorego należy dokonać kontroli wykonanych szczepień ochronnych szczególnie przeciw WZW B [24]. Ważnem elementem kompleksowej terapii chorego w czesnym zapaleniem stawów jest ocena schorzeń współistniejących, szczególnie takich jak choroby sercowo-naczyniowe, zespół metaboliczny, cukrzyca, choroby płuc, przewlekłe zakażenia, nowotwory, osteoporoza czy depresja. Choroby współistniejące wpływają na skrócenie życia pacjenta, ograniczają stosowanie niektórych leków powodując gorszą skuteczność leczenia zapalenia stawów oraz pogarszają jakość życia pacjenta [25,26].
  9. Pacjent powinien być dokładnie poinformowany o charakterze swojej choroby, jej potencjalnym przebiegu, schorzeniach współistniejących oraz stosowanej terapii, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami EULAR [27].

Ryc. 1. Schemat postępowania diagnostycznego we wczesnym zapaleniu stawów (na podstawie [1]).

 

 

 

 

 

Ryc.2  Zasady leczenia wczesnego zapalenia stawów 

 

 

 

Piśmiennictwo.

  1. Combe B, Landewe R, Daien CI i wsp. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 948-959.
  2. Takase-Minegishi K, Horita N, Kobayasi K i wsp. Diagnostic test accuracy of ultrasound for synovitis in rheumatoid arthritis: a systemic review and meta-analysis. Rheumatology. 2018; 57: 49-58.
  3. Hamdi W, Miladi S, Matallah K i wsp. Ultrasound examination in diagnosis of early rheumatoid arthritis. Abstract AB0278. Doi: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.6230
  4. Colebach AN, Edwards CJ, Østergaard M I wsp. EULAR recommendation for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 804-814.
  5. Duer-Jensen A, HØrslev-Peterson K, Hetland ML I wsp. Bone edema on magnetic resonance imaging is an independent predictor of rheumatoid arthritis development in patients with early undifferentiated arthritis. Arthritis Rheum. 2011; 63: 2192-2202.
  6. Van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-van de Voorde LJJ. i wsp. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;  76 (3): 491-496.
  7. Shi J, van de Stadt LA, Levarht EW i wsp. Anti-carbamylated protein antibodies are present in arthralgia patients and predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2013; 65(4): 911–915.
  8. Nieiwenhius WP, Krabben A, Sromp W I wsp. Evaluation of magnetic resonance imaging-detected tenosynovitis in the hand and wrist in early arthritis. Arthritis Rheumatol. 2015; 67: 869-876.
  9. Sahbudin I, Pickup L, Cader Z I wsp. OP0015 ultrasound-defined tenosynovitis is a strong predictor of early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2015; 74 (suppl 2): 69-70.
  10. Lukas C, Combe B, Ravaud P I wsp. Favorable effect of very early disease-modifying antirheumatic drug treatment on radiographic progression in early inflammatory arthritis: data from the Ėtude et DSuivi des polyarthritis indiffėrenciėes rėcentes (study and follow-up of early inflammatory polyarthritis ). Wrthritis Rheum. 2011; 63: 1804-1811.
  11. Van Nies JAB, Tsonaka R, Gaujoux-Viala C I wsp. Evaluating relationship between symptoms duration and persistence of rheumatoid arthritis: does a window of opportunity exist? Results on the Leiden early clinic and ESPOIR cohorts. Ann Rheum Dis. 2015; 74: 806-812.
  12. Visser K, Katchamart W, Loza E I wsp. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus of rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a board international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1086-1093.
  13. Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A I wsp,. The ERUKLASR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during of pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016; 0: 1-16.
  14. Katz SJ, Russel AS. Re-evaluation of antimalarias in treating rheumatic diseases: re-appreciation and insight into new mechanisms of action. Curr Opin Rheumatol. 2011; 23: 278-281.
  15. Del Rincón I, Battafarano DF, Restrapo JF I wsp. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2014; 66: 264-272.
  16. Verschueren P, De Cock D, Corluy L I wsp. Patients lacking classical poor prognostic markers might also benefit from step-down glucocorticoid bridging scheme in early rheumatoid arthritis; week 16 results from the randomized multicenter CareRA trial. Arthritis Res Ther. 2015; 17: 79
  17. Dale J, Stirling A, Zhang R I wsp. Targeting ultrasound remission in early rheumatoid arthritis: the results of the TaSER study, a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 1043-1050.
  18. Klarenbeek NB, Güler-Yüksel M, van der Heuijde DMFM i wsp. Clinical synovitis in a particular joint is associated with progression of erosions and joint space narrowing in that same joint, but, not in patients initially treated with infliximab. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 2107-2013.
  19. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vlet Vieland TP I wsp. Dynamic exercise programs ( aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2099; 4: CD006853
  20. Ekelman BA, Hooker L, Davis A I wsp. Occupational therapy intervention for adults with rheumatoid arthritis: an appraisal of the evidence. Occup Ther Health Care. 2014; 28: 347-361.
  21. Bacconier L, Rincheval N, Filipo R-M I wsp. Psychological distress over time in early rheumatoid arthritis: results from a longitudinal study in an early arthritis cohort. Rheumatology. 2015; 54; 54:520-527.
  22. Daïen CI, Sellam J. Obesity and inflammatory arthritis: impact on occurrence, disease characteristic and therapeutic response. RMD Open. 2015; 1: e000012.
  23. Fuggle NR, Smith TO, Kaul A I wsp. Hand to mouth: a systemic review and meta-analysis of the association between rheumatoid arthritis and periodontitis. Front Immunol. 2016; 7:80.
  24. Elkayam O, Yaron M, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 623-625.
  25. Baillet AS, Gossec L, Carmona L I wsp. Points to consider for reporting, screening for and preventing selected comorbidities in chronic inflammatory rheumatic diseases in daily practice: a EULAR initiative. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 965-973.
  26. Gherghe AM, ~Dougadosd M, Combe B I wsp. Cardiovascular and selected comorbidities in early arthritis and early spondyloarthritis, a comparative study: results from then ESPOIR and DESIR cohorts. RMD Open 2015; 1: e000128.
  27. Zangi HA, Ndosi M, ASdams J i wsp. EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2015; 74: 954-962.