Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych kluczowe jest określenie dominujących objawów z narządu ruchu, ponieważ inne jest leczenie objawów osiowych (zapalnego bólu krzyża/kręgosłupa), a inne objawów obwodowych (zapalenia stawów, przyczepów ścięgnistych, palców).

Lekarz planując terapię uwzględnia również współistnienie objawów pozastawowych ŁZS oraz innych stanów towarzyszących, m.in. chorób sercowo-naczyniowych i zakażeń (w tym gruźlicy, zakażenia HBV, HCV, HIV).

Szeroka gama dostępnych obecnie terapii stwarza duże możliwości odpowiedniego dobrania leków do danej sytuacji klinicznej, dlatego tak ważne jest precyzyjne określenie „fenotypu” każdego pacjenta.

 W leczeniu należy podkreślić rolę współpracy interdyscyplinarnej, np. z gastroentrologiem (w przypadku współistnienia zapalnej choroby jelit), okulistą (przy zapaleniu błony naczyniowej oka), dermatologiem (potwierdzenie i leczenie łuszczycy).

Każdy pacjent powinien zostać poinformowany o charakterze choroby i planowanym leczeniu, co jest kluczowe w uzyskaniu zaangażowania chorego w proces leczniczy.

Oprócz leczenia farmakologicznego ważna jest modyfikacja czynników wpływających na stan zdrowia, w tym zrównoważona dieta (coraz więcej danych wskazuje na rolę mikrobiomu jelitowego w rozwoju chorób zapalnych narządu ruchu), zaprzestanie palenia oraz dbanie o utrzymanie sprawności narządu ruchu (szeroko pojęta rehabilitacja, w tym wzmacnianie siły mięśniowej, ćwiczenia rozciągające).

Celem leczenia jest osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby w ciągu 3–6 miesięcy, według zasady „leczenia do celu” (treat to target), a następnie utrzymanie tego stanu, co wiąże się z koniecznością wielokrotnej modyfikacji terapii.

Kluczowe jest jak najszybsze rozpoznanie i włączenie skutecznego leczenia, które powoduje ustąpienie dolegliwości i objawów klinicznych oraz zapobiega postępowi zmian strukturalnych narządu ruchu i rozwojowi powikłań narządowych.

W zależności od aktywności choroby stosuje się leki pierwszej linii, a w przypadku ich niepowodzenia kolejne linie leczenia z wykorzystaniem biologicznych lub celowanych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Te terapie są w Polsce prowadzone w ramach programów terapeutycznych, a obecnie w leczeniu ŁZS  dostępne są zarówno oryginalne leki biologiczne, leki biopodobne (mające porównywalny stopień bezpieczeństwa i skuteczności do leków referencyjnych), jak i celowane syntetyczne LMPCh (tzw. drobne cząsteczki, aktualnie reprezentowane przez inhibitory JAK). W programach lekowych dotyczących ŁZS  w Polsce są dostępne następujące leki:

• inhibitory TNF: adalimumab (Amgevita, Hyrimoz, Idacio, Imraldi), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Benepali, Enbrel, Erelzi), golimumab (Simponi), infliksimab (Flixabi, Inflectra, Remicade, Remsima, Zessly),
• inhibitory IL-17: iksekizumab (Taltz) sekukinumab (Cosentyx),
• inhibitor JAK: tofacytynib (Xeljanz).

Wybór konkretnego leku przez reumatologa zależy od wielu czynników, m.in. od:

• występowania objawów pozastawowych, np. przy współistnieniu zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka i nieswoistej zapalnej choroby jelit preferuje się inhibitory TNF, które mają budowę przeciwciał monoklonalnych,
• chorób współistniejących, m.in. u pacjenta mającego w wywiadzie niewydolność serca, gruźlicę, wirusowe zapalenie wątroby lub zmiany demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego preferencyjnymi lekami są inhibitory IL-17, a nie inhibitory TNF,
• nieskuteczności poprzednio stosowanych leków – w przypadku nieskuteczności pierwotnej (czyli braku odpowiedzi na dany lek od początku leczenia) zaleca się zastosowanie leku o innym mechanizmie działania, najczęściej jest to zamiana inhibitora TNF na inhibitor IL-17 lub inhibitor JAK; jeśli mamy do czynienia z nieskutecznością wtórną (utratą odpowiedzi na lek np. w wyniku wytworzenia przeciwciał przeciwlekowych), można zastosować lek z tej samej grupy, np. inny inhibitor TNF,
• preferencji pacjenta co do drogi i częstości podania leku: leki biologiczne – podanie podskórnie (z różną częstością w zależności od preparatu: co tydzień, 2 tygodnie lub co miesiąc) lub dożylne (infliksimab), inhibitory JAK – codziennie doustnie,
• planów prokreacyjnych – według najnowszych wytycznych u kobiet i mężczyzn starających się o dziecko można w tym okresie stosować inhibitory TNF, nie zaleca się natomiast inhibitorów IL-17 i inhibitorów JAK (brak danych dotyczących ich bezpieczeństwa) [2],
• aktualnych zapisów programów lekowych – są pewne różnice między rekomendacjami leczenia a zapisami programów, dotyczące m.in. progów włączania do leczenia, wymaganego czasu nieskuteczności leków pierwszej linii, a także dostępności niektórych leków.

Zarys leczenia ŁZS z wyszczególnieniem ich najczęstszych postaci, opracowany na podstawie najnowszych wytycznych i aktualnych kryteriów włączenia do programów lekowych przedstawia się następująco:

Leczenie ŁZS należy dopasować do schematu zajęcia narządu ruchu, jak również nasilenia zmian skórnych i innych objawów pozastawowych. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na częste występowanie u tych chorych otyłości, zaburzeń metabolicznych (cukrzycy, dyslipidemii, hiperurykemii) i nadciśnienia tętniczego, które również powinno się intensywnie leczyć z uwagi na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe.

Najczęstsze postaci ŁZS to zapalenie kilkustawowe (2–4 stawy) i wielostawowe (≥ 5 stawów). Leczenie ŁZS postaci z zajęciem stawów obwodowych przedstawia się w sposób następujący:

Jeśli zapalenie dotyczy jednego lub kilku stawów, reumatolog może zacząć leczenie od niesteroidowych leków przeciwzapalnych NLPZ i/lub miejscowego podania glikokostykosteroidów (GKS), jednak w przypadku braku poprawy po 4 tygodniach należy zastosować klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby LMPCh (ksLMPCh), preferencyjnie metotreksat, w dalszej kolejności sulfasalazynę lub leflunomid. Leczenie ksLMPCh należy włączyć niezwłocznie w przypadku zajęcia wielostawowego i występowania niekorzystnych czynników rokowniczych, takich jak zapalenie palców, uszkodzenie strukturalne (zmiany w RTG), zwiększone OB lub stężenie CRP, łuszczyca paznokci.

O wysokiej aktywności choroby świadczą wskaźniki: DAS 28 > 3,2, DAS > 2,4 lub według zmodyfikowanych kryteriów Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC): liczba obrzękniętych i liczba tkliwych stawów lub zapalnie zmienionych przyczepów ścięgnistych (spośród ścięgien Achillesa oraz rozcięgien podeszwowych) – co najmniej 3 łącznie, ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta i lekarza odpowiadająca wartości 4 lub 5 w pięciostopniowej skali Likerta oraz ogólna ocena stanu choroby przez lekarza więcej niż 5 w skali od 0 do 10.

W przypadku nieskuteczności co najmniej dwóch ksLMPCh, z których każdy był stosowany co najmniej 3 miesiące, pacjenta można kwalifikować do programu lekowego B.35 finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Z aktualnie stosowanych leków w programie lekowym dostępne są inhibitory TNF, inhibitory IL-17 i tofacytynib. 

• infliksymab w dawce 5 mg/kg – wlewy w 0,2 i 6 tygodniu, a następnie co 8 tygodni
• etanercept w dawce 50 mg podskórnie
• adalimumab w dawce 40 mg podskórnie co 2 tygodnie
• golimumab w dawce 50 mg podskórnie raz w miesiącu
• cetrolizumab pegylowany – dawka początkowa wynosi 400 mg s.c w tygodniu 0,2 i 4; następnie należy stosować dawkę podtrzymującą 200 mg co drugi tydzień (od 6 tygodnia) lub 400 mg co 4 tydzień (od 8 tygodnia

U chorych mających długotrwałą remisję reumatolog może rozważyć zmniejszenie dawki leku lub wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami.

Leczenie postaci osiowej ŁZS z zajęciem kręgosłupa i stawów krzyżowo- biodrowych:

W przypadku postaci z zapaleniem przyczepów ścięgnistych w pierwszej kolejności stosuje się NLPZ, lekarz może rozważyć miejscowe podanie GKS, jednak należy zachować ostrożność ze względu na możliwość uszkodzenia ścięgna. W razie nieskuteczności takiego postępowania stosuje się inhibitory TNF, inhibitory IL-17 lub inhibitory JAK.

Dostęp do innowacyjnych terapii łuszczycowego zapalenia stawów w Polsce:
Z uwagi na wysokie koszty leczenia dostęp do leków biologicznych i celowanych syntetycznych jest refundowany przez NFZ w ramach programów lekowych i prowadzony jedynie w lecznictwie szpitalnym. Obecnie leczenie łuszczycowego zapalenia stawów zapalnych ujęto w ramach programu lekowego Program B.35 leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ICD-10 L 40.5,M07.1,M07.2,M07.3)