Leczenie TRU

Wybór metody leczenia zależy od aktywności tocznia rumieniowatego układowego i od zmian narządowych:

1. W zaostrzeniach o małej aktywności stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwmalaryczne oraz glikokortykosteroidy w małych dawkach.
2. W zaostrzeniu o średniej i dużej aktywności konieczne jest leczenie glikokortykosteroidami w dużych dawkach i lekami immunopresyjnymi.

Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany: od stosunkowo łagodnie przebiegającego schorzenia po bezpośrednio zagrażającą życiu poważną chorobę. W przebiegu TRU występują okresy zaostrzeń i wieloletnie okresy remisji.

W prowadzeniu terapii u chorych na TRU obowiązują następujące zasady:

1. leczenie choroby zależy od jej postaci klinicznej, aktywności, stopnia zajęcia narządów wewnętrznych, schorzeń towarzyszących, występujących powikłań polekowych.
2. leczenie TRU ma na celu właściwe kontrolowanie aktywności zapalnej choroby dla   zapobieżenia trwałym uszkodzeniom narządowym.
3. istotne jest minimalizowanie działań niepożądanych leków (szczególnie glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych) oraz ryzyka wtórnych infekcji.
4. leczenie TRU u danego chorego powinno być w dużym stopniu indywidualizowane z dostosowaniem go do bardzo różnych uwarunkowań chorobowych danej osoby. Przybiera często charakter leczenia bardzo spersonalizowanego – skrojonego na potrzeby danego chorego.
5. leczenie TRU ma na celu wprowadzenie chorego jak najszybciej w okres remisji choroby, najkorzystniej remisji nie wymagającej stosowania przewlekłego leczenia immunosupresyjnego.

W warunkach polskich jako podstawę do obowiązujących standardów leczenia przyjmujemy wytyczne EULAR oraz własne doświadczenia terapeutyczne i aktualną dostępność terapii.  W leczeniu TRU zależnie od aktywności choroby stosowane są różne grupy leków. Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia proponowanego dla danej osoby – leczenia personalizowanego, należy właściwie ocenić :

1. postać choroby.
2. stopień zajęcia i trwałego uszkodzenia narządów wewnętrznych.
3.  ryzyko utraty funkcji narządów.
4. ryzyko bezpośredniego zagrożenia życia chorego.
5. plany macierzyńskie.

Jeżeli w przebiegu choroby występują tylko niecharakterystyczne dolegliwości ze strony układu stawowo-mięśniowego, zmiany skórne, objawy ogólne: brak sił, niepokój, szybkie męczenie się,  stosuje się terapię konserwatywną: leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki immunomodulujące, w tym leki antymalaryczne chlorochinę i hydroksychlorochinę, dehydroepiandrosterone (DHEA), leki blokujące prolaktynę, miejscowo na skórę maści zawierające glikokortykoidy oraz kremy przeciwsłoneczne. Jeżeli taka terapia jest wystarczająca do łagodzenia objawów i utrzymania odpowiedniej jakości życia to na niej poprzestajemy.

Jeżeli jakość życia przy wymienionych dolegliwościach jest niewystarczająca można okresowo stosować małe dawki (prednizon lub odpowiednik <7,5mg/dobę) doustnych glikokortykoidów (GKS).

Gdy mamy do czynienia z aktywną zagrażającą życiu lub funkcji narządów postacią choroby konieczne jest włączenia leczenia indukującego remisję choroby. Musimy też odpowiedzieć sobie na pytanie czy zagrożenie funkcji narządów wynika z autoimmunizacyjnego stanu zapalnego czy też może z procesu zakrzepowego związanego z wtórnym zespołom antyfosfolipidowym.

Przy pierwszej ewentualności rozpoczynamy intensywną immunosupresję (leczenie blokujące funkcję nadmiernie aktywnego u chorych na toczeń układu immunologicznego), przy drugiej podstawą terapii jest systemowa antykoagulacja (leczenie przeciwkrzepliwe) uzupełniana łagodniejszą immunosupresją.

Przy leczeniu nasilonego autoimmunizacyjnego procesu zapalnego zwykle zaczynamy od dużych dawek metylprednisolonu podawanych pulsacyjnie, dożylnie przez 3 kolejne dni. Leczenie jest kontynuowane przez podawanie średnich dawek (>7,5 mg, lecz ≤ 30 mg ekwiwalentu prednizonu/ dobę) GKS doustnie. Jeżeli odpowiedź na leczenie jest adekwatna i działania niepożądane leczenia do zaakceptowania można powtórzyć podawanie dożylne metylprednisolonu po miesiącu  (np. u chorych z zajęciem nerek, gdy obserwujemy stabilizację filtracji kłębuszkowej, obniżenie białkomoczu) i stopniowo obniżać dawkę glikokortykoidów doustnych do dawki podtrzymującej (prednizon lub odpowiednik <7,5mg/dobę).

Przed rozpoczęciem leczenia GKS należy przedyskutować z chorym problem działań niepożądanych; poinformować jak będzie przebiegało leczenie GKS. Dawka początkowa, zmniejszanie dawki i dawkowanie przewlekłe zależą od postaci i aktywności TRU, czynników ryzyka szybkiego i trwałego uszkodzenia narządów oraz indywidualnej odpowiedzi chorego na leczenie.

Przy niewystarczającej odpowiedzi na GKS lub zbyt wielu działaniach niepożądanych terapii dodajemy leki cytotoksyczne lub immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatioprynę, mycophenolate mofetil, cyklosporynę, metotreksat). W praktyce klinicznej zwykle dołącza się immunosupresję jako kontynuację leczenia dawkami pulsacyjnymi GKS lub równolegle do stosowanych GKS w bardzo wysokich dawkach (w aktywnym zajęciu nerek, ale także centralnego układu nerwowego, niedokrwistości z dodatnim odczynem Coombsa, ciężkich cytopenii, przy ciężkim stanie ogólnym).  Terapia cyklofosfamidem zarezerwowana jest do najcięższych postaci choroby szczególnie przy zajęciu nerek lub centralnego układu nerwowego. Obecnie coraz częściej cyklofosfamid szczególnie w leczeniu ciężkich postaci toczniowych zapaleń nerek jest zastępowany przez mycophenolate mofetil,  który jest mniej toksyczny.

Przy utrzymywaniu się remisji narządowych objawów klinicznych tocznia odstawianie leków immunosupresyjnych oraz GKS powinno być bardzo indywidualizowane.

Przy dużym ryzyku nawrotów choroby zwykle kontynuuje się minimalne dawki utrzymujące remisje – indywidualnie utrzymywane dla poszczególnych chorych.

W przypadku zaostrzenia objawów chorobowych powinno się stosować schematy zalecane do indukcji remisji w poszczególnych postaciach tocznia.